三.流行病学常用的研究方法

须重点掌握前4个研究方法的对比.

(一)现况调查

方法:普查或抽样调查,

对象:特定时间内的特定人群中疾病或健康状态的分布.探索某些因素与疾病或健康状态的关系.

• 因为是在特定时间或短时间内,      又称横断面研究

 目的:描述疾病或健康状的分布

 用途:发现病因线索

        适用于二级预防,确定高危人群(普查,筛检)

       评价疾病的防治效果

        疾病监测

       其它:衡量卫生水平,健康状况,卫生服务需求,社区隆生规划的制定和评估等.

方法种类:

   普查:特定范围中的每一个成员

    抽样调查:从总体随机抽取有代表性的一部分

优缺点:                                                       优点:                                                        局限性(缺点):   --重点

(二)队列研究

是否暴露于某困素,追踪观察一段时间,比较两组或各组发病率或死亡率的差异,以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法(叫袖手旁观).

属于前瞻性的

3种研究类型:

1.前瞻性队列:将要发生的时间内 (通常所指)         即不加任何定语

2.历史性队列:已发生的时间内

3.双向性队列:从已发生到将来发生的时间

特点:---重点

属于观察法,是客观存在的

必须设立对照组

时序时前瞻性研究

由"因"及"果":暴露---疾病

追踪两组的发病率或死亡率差异                       RR=(a/(a+b)/(c/(c+d))

能确证暴露与结局的因果联系.

优缺点

优点:一般不存在回忆偏倚                                     可得到发病或死亡率,计算RR                          因果时间顺序合理,检验假说能力强,                有助于了解人群疾病自然史                            可研究一种暴露与多种结局的关系

缺点:观察时间长,不能在短时间内得到结果              设计的科学性要求高,实施难度大                     暴露人年计算工作量较为繁重                         不适合研究罕见疾病  (重点)                            时间长,容易产生失访偏倚.                   

(三)病例对照研究

选择患有所研究疾病的病人作为病例,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,调查病例组和对照组过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例,比较两组暴露率和暴露水平的差异,判断该暴露因素是否与该病有关联及关联大小的一种观察性研究方法.

病例对照研基本原理:从时间上是属于回顾性的

特点:

属于观察性研究                                            在疾病发生后进行                                        回顾性研究,                                                  比较两组暴露率或暴露水平,分析暴露与疾病关联强度的指标是:比值比(OR)=ad/bc              只能判定暴露与疾病是否有关联,不能证实因果关系.                                 

用比值比的研究方法是哪种?(单选题)               病例对照研究

 病例对照研究---优点:

样本量小,易于组织实施                                  可探索一种疾病的多个危险因素                    特别适用于罕见疾病研究 (对列研究不适合罕疾病)                                                         对慢性病可较快得到危险因素的估计               可明确危险因素的假设,可广泛探索不明确的多个因素

罕见疾病病因研究用哪种方法?(单选题)           病例对照研究

 病例对照研究---缺点:

不适合暴露率很低的疾病                                容易出现选择性偏倚,                                    不能计算出发病率和RR,只能用OR估计RR      因果先后难以判断,不能确定因果关系    

(四)实验性研究

干预研究

将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组,对实验组人群施加干预后,随防并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小,从而判断干预措施效果的一种前瞻性,实验性的研究方法.

观察法和实验研究的本质区别:人为给予的干预

实验性研究的主要特点:                               (8个字):随机,对照,干预,前瞻

不能随机或自身对照:叫类实验或准实验

实验性研究可以确证:因果关系

分类:

1.临床试验:

对象一定是患者,给试验组治疗措施,对照组反之,经过一段时间后评价两种措施产生的效应,评价临床治疗,预防措施的效果,进行病因研究.

2.社区试验

对象人群,受干预的整个社区和不受干预的社区作对照.

对危险因素分布广,不易确定高危人群时也采用社区试验.

按随机原则,对一个社区进行干预后,对两个社区进行调查,监测疾病的发病率和可疑危险因素的暴露情况.

生活方式干预试验属于社区试验

(五)诊断试验的评价研究

1..诊断试验相关概念

(1)定义:是对疾病进行诊断,包括:

• 实验室检查
• 病史体检临床资料
• X线
• 超声诊断

(2)诊断指标

•  客观指标:仪器测定指标
• 主观指标:患者主诉
• 半客观指标:诊断者的主观感知

(3)诊断标准(诊断界值):

• 生物统计学方法
• 临床判断法
• ROC曲线法

选择诊断标准的一般原则:

1. 严重疾病,早期诊断可获得较好的治疗效果,选择灵敏度高的诊断标准 
2. 治疗效果不理想时,选择特异度较高的诊断标准
3. 当假阳性和假阴性重要性相等时,定在"正确指数"(即特异度+灵敏度-1)

2.诊断试验的评价指标:

诊断试验所获结果与"金标准"进行比较,并用一系列指标来评价诊断和筛检试对某病的诊断标准价值.

金标准:当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法.

评价指标(3个):

• 真实性(即效度,有效性)
• 可靠性(即信度,精确度,可重复性)
• 收益

真实性:测量值与实际值符合的程度

评价真实性的5个指标:

• 灵敏度(真阳性率)
• 特异度(真阴性率)
• 假阴性率(漏诊率)
• 假阳性率(误诊率)
• 正确诊断指数

可靠性:说明试验结果,受随机误差影响不大,

可靠性的评价3个指标:

• 计量资料可靠性的指标
• 计数资料可靠性的指标
• 定性资料(Kappa值)

收益的评价2个指标:

• 阳性预测值
• 阴性预测值

3诊断试验的评价标准

4.提高诊断质量的方法

• 联合试验
• 患病率

(六)筛检试验的评价研究

1.筛检试验的相关概念

快速检验,检查.区分开可能有病和可能无病的人

简单,廉价,快速,安全,易为人群接受

2.筛检的主要用途

3.筛检试验的评价指标: 同诊断实验

4.筛检试验的类型和方法

5.筛检试验的应用原则

二.流行病学常用指标

(一).率和比 

(二).发病指标

(三)死亡指标

(四)相对危险度

(五)归因危险度

(一).率和比 

1.比例:局部与总体之间数量上的比值

•  构成比:静止状态(某一部分/观察总数*100%)
•  发生频率比例:动态

2.率: 一定时间内实际发生数/同一时间可能发生数*100%

•  即:特定时间内受累人群数/受累人群总数*100%

(二).发病指标(疾病频率指标)

1. 发病率:某时某人群某病新发病数/同时期暴露人数*K   (有5个用途)
2. 患病率:特定时某人群某病新旧发病数/同期观察人数*K

• 患病率(P) =发病率(I)*病程(D)
• 平均病程=患病率/发病率

重点:

发病率的用途:

• 1.病因学控讨,
• 2.防治措施的评价

患病率的用途:

• 1.描述病程较长的慢性病的发生或流行情况
• 2.反映疾病的负担
• 3.合理计划卫生设施,
• 4.研究疾病的流行因素
• 5.监测慢性病的控制效果

区别:

• 1.分子不同
• 2.获得方法不同
• 3.实质不同
• 4.特性不同

(二)死亡的3个指标

• 1.死亡率
• 2.病死率
• 3.生存率

(三)死亡指标的应用(重点)

• 死亡率:反映人群健康状况和卫生保健水平
• 病死率:反映疾病的严重程度,医疗水平,诊治能力, 多用于急性传染病,较少用于慢性病
• 生存率:反映慢性病对生命的危害,评价治疗的远期疗效

(四)相对危险程度(重点)

• 1. 相对危险度(RR)也叫率比.
• 2.比值比(OR):是RR的估计值

1.相对危险度(RR)或率比 (全书重中之重)

RR=暴露组发病率(Ie)  / 非暴露组发病率(I0)

意义:说明暴露组的发病率是非暴露组的多少倍

RR=1,暴露与疾病无联系

RR<1,暴露与疾病存在负联系(暴露是保护因子)

RR>1,暴露与疾病存在正联系(暴露是危险因子)

计算题:

2.比值比(OR):又称优势比,交叉乘积比

OR=病例组中暴露人数/非暴露人数的比值            / 对照组中暴露人数/非暴露人数的比值

意义:反映暴露者患某种病的危险性较无暴露者高的程度,是对RR的一种估计值.

病例对照研究要用OR值

(五)归因危险度,有以下3个指标:

1. 归因危险度(AR)或率差(RD)
2. 归因危险度百分比(AR%)
3. 人群归因危险度百分比(PAR%)

1.归因危险度(AR)或率差(RD)

指:暴露组发病率 - 非暴露组发病率,                    反映发病归因于暴露因素的程度.                 即:AR=Ie-I0                                                         =RR*I0-I0                                                   =I0(RR-1)                                           意义:暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率.

2.归因危险度百分比(AR%)

指:暴露人群中由暴露因素引起发病在所有发病中所占的百分比.                                              即:AR%=(Ie-I0)/Ie*100%         

3.人群归因危险度百分比(PAR%)

全人群中(It)由暴露引起的发病在全部发病中的比例  

PAR%=(It-I0)/It*100%  或                                     =P0(RR-1)/(P0(RR-1)+1)*100%

意义:完全控制该暴露因素后人群中某病发病(或死亡)率可能下降的程度

流行病学

流行病学的重要指标:

1.建档率

2.干预覆盖率

3.高血压,糖尿病的发病和死亡

一.流行病学基本概念

1.研究人群中疾病与健康状况和事件的分布及其影响因素,并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学

1.研究对象:人群

2.研究内容:疾病与健康状况和事件

3.研究任务(3阶段):

• 分布(揭示现象)---健康信息收集
• 影响因素(找出原因)---健康风险评估
• 策略和措施(提供措施)---健康指导和危险因素干预

群体中所有疾病都可以用流行病学的方法进行研究

2.流行病学研究任务和健康管理师的管理内容相对应.

3.研究方法:

A.观察法(重点)

• 描述性研究---产生假设

1. 横断面调查(现况调查)
2. 筛检(监测)
3. 暴发调查
4. 病例及病例组分析
5. 生态学研究

• 分析性研究----检验假设

1. ​​​​​​​病例对照研究
2. 队列研究(随访研究)

B.实验法(重点)

• 实验性研究-----验证假设

1. ​​​​​​​临床试验
2. 现场试验
3. 社区干预项目和整群随机试验

C.数理法

重要的核心问题:观察法和实验法的本质区别是什么?              

案例:

第1阶段:患病率是描述分布的指标

第2阶段:找出危险因素

第3价段:预测发病和死亡风险(分析性的研究),               进行干预(实验性研究))

重点：暴露组的发病率是非暴露组的多少倍

RR=1

RR<1

RR>1

第八节    其它常见慢性病

一.超重或肥胖

危险因素:遗传,饮食,活动不足,其他(心理,教育低,社会层次低,收入低)

三减三健:减盐,减油,减糖

              健康口腔,健康体重,健康骨骼.

超重(24kg/㎡ ≤ BMI  <28kg/㎡)

肥胖(BMI  >28kg/㎡)

BMI=体重kg/身高㎡ (每年必考计算题)

• 优点:可操作性强,不受性别影晌,适用范围广 (重点)
• 缺点:因肌肉发达而非脂肪过多所致的体重增加,不适用)

节约基因学说

二,骨质疏松症

与年齡相关的全身性,代谢性骨骼系统疾病

诊断标准:骨量减少,骨密度下降,发生脆性骨折,  主要诊断方法: 双能X线骨密度吸收测定

危险因素:(重点)                                         年齡,绝经,钙和维生素D缺乏,怀孕次数,性激素低下;吸烟,饮酒,饮咖啡容易导致骨量流失.

三.口腔健康

判断口腔健康的3个标准(多选题):                    1.具有良好的口腔卫生                                  2.健全的口腔功能                                          3.没有口腔疾病

口腔健康具备的4要素(多选题)                        1.没任何疼痛和不适                                      2.良好的功能:咀嚼,吞咽和语言功能                3.心理方面:外观正常,个人满意                      4.社会方面:不影响社会交流

口腔疾病对健康的危害:

1. 心血管疾病 
2. 呼吸道疾病 
3. 糖尿病 
4. 早产和低体重儿 
5. 疾病:胃炎,类风湿性关节炎,肾病,儿童生长发育

慢性病                                                      特点:不可逆性                                              危险因素:记住独特的危险因素,如吸烟最主要    社会危害:1.健康;2经济                                

恶性肿瘤  最主要的危险因素:吸烟                                  二级预防是降低死亡率的有效方法                   筛查流程                          

高血压 (重点) 

• 发病率最高 
• 三种诊断方法 ,标准  血压测量方法,               
•  危险因素
•  高血压的干预 

糖尿病

• 独特危害因素:早期营养是2型的独特的危险因素) 
• 什么是胰岛素抵抗?   
• 和第四章 糖尿病干预 一起来学  
•  流行病学                                             

冠心病和脑卒中:                                         心脑心血管的不分家的                                 冠心病主要区分开:心绞痛和心肌梗死             脑卒中主要区分开:脑出血和脑梗死                 流行病特点,可以一起来记

COPD(考点多)                                             症状,体征,金标准等等

慢性阻塞性肺疾病

COPD(慢性阻塞性肺疾病)

不完全可逆性的气流受限,进行性发展.

一.COPD临床表现和诊断

(一)COPD的症状和体征:重点--无胸痛

1. 慢性咳嗽,通常为首发症状
2. 咳痰
3. 气短或呼吸困难:COPD的标志性症状.
4. 喘息和胸闷
5. 全身性症状

早期体征不明显,可出现:

• 桶状胸, 无胸痛 
•  肺叩诊轻度清音, 
•  两肺呼吸间减低, 
•  肺部干湿啰音.

(二)COPD 的诊断

COPD诊断的金标准:肺功能测定指标(重点)

• 方法1:用支气管舒张剂后,  FEV1/FVC%<70%,可确定为不完全可逆性气流受限

FEV1:最大深吸气后做最大呼气第一秒呼出气量的容积.

FVC(用力肺活量):尽力最大吸气后,尽力尽快呼出能所呼出的最大气量.

• 方法2:胸部X线检查
• 方法3:血气检查

二,COPD的危险因素(无饮酒)

1. 个体因素:支气管哮喘和气道高反应性
2. 环境因素:

• 吸烟; 
• 职业性粉尘和化学物质;     
• 空气污染; 
•  感染

脑卒中 :中风

发病急骤的脑血管疾病,包括中枢系统的所有动脉和静脉系统的病变

三种:脑出血,脑梗死日常两类和蛛网膜下腔出血

心脑血管疾病:脑卒中和冠心病

(一)脑梗死           

脑部血液循环障碍,缺血,缺氧.               

也称缺血性脑卒中,与冠心病合称心脑血管疾病.

 发病过程:脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死.

临床特征:

1. 安静时急性起病.(活动时起病以心源性脑梗死多见,即由冠心病引起的)                             
2. 发病快,一般数秒或数分种达到高峰,患者症状可进行性加重或波动.                                   
3. 决定于梗死灶的大小和部位.

头颅CT和磁共振在发病24小内不能显示病灶.

(二)脑出血

临床特征:                                               

1.   情绪激动或活动时急性起病. 
2. 头痛,呕吐,血压增高,意识障碍,脑膜刺激征为典型症状.   

(二)蛛网膜下腔出血

临床特征:                                                  突发剧烈头痛,,恶心呕吐,短暂意识障碍,脑膜刺激症征明显   

头颅CT是诊断脑出血和蛛网膜下腔出血安全有效的方法.

脑卒中流行病学特点:(重点,见冠心病)

• 西方呈下降趋势,中国呈上升趋势.
• 西方以冠心病为主,我国以脑卒中为主.
• 北方高于南方,男性高于女性(绝经期后上升)
• 脑出血(下降), 脑梗死(最多,上升)为主,

脑卒中的9大危险因素:

1. 高血压:(最重要的-重点)
2. 心脏病
3. 糖尿病
4. 血脂异常
5. 吸烟
6. 饮酒
7. 颈动脉狭窄
8. 肥胖:腹部肥胖(中心型或向心性)与脑卒中的关系更为密切(重点)
9. 其他危险因素(重点):

• 高同型半胱氨酸血症;   
• 口服避孕药,   
• 促凝危险因素;   
•  代谢综合征,   
•  缺乏体育运动; 
• 饮食营养不平衡.

冦心病: 缺血性的一种心脏病

病理基础:冦状动脉粥样硬化 , 形成血栓,引起冠状动脉供血不足,心肌缺血或梗死 (重点)

1979年之前分为5型:

1. 无症状性心肌缺血 
2. 心绞痛
3. 心肌梗死
4. 缺血性心肌病   
5. 猝死

现在分为两大类:

• 急性冠状脉综合症 
•  慢性冠状脉病

典型心绞痛的特点:(重点)                          

1. 诱因:体力活动,情绪激动,饱餐,寒冷,心动过速.
2. 部位及放射部位:胸骨体上中段后方和心前方 , 常放射至左肩,内侧壁至小指及无名指..   
3. 性质:压迫,紧缩感. 针刺样或刀扎样多不是心绞痛.               
4. 持续时间及缓解:1-5分钟后可自行缓解, 舌下含化硝酸甘油可缓解.     

急性心肌梗死特点: 

1.  突出症状:胸痛,难以忍受.
2. 持续时间长,多 半小时以上,     
3.  休息或含化硝酸甘油不能缓解. 
4.  可用心电图辅助诊断.

冦状动脉狭窄诊断:         

• 金标准:冦状动脉造影检查,≥50%的冠状动脉狭窄称为有临床意义的改变.(重点)

冦心病研究指标:急性冠心病事件

冦心病发生率:以急性心肌梗死和冠心病猝死

冦心病死亡率:以急性心肌梗死和冠心病猝死和慢性冠心病死亡计算      

冠心病发病率(重点)

• 西方呈下降趋势,中国上升趋势.
• 西方多以冠心病为主,
• 中国以脑卒中为主.
• 北方高于南方
• 男性高于女性(但女性绝经后上升)   

冠心病的七大危险因素:               

1. ​​​ 高血压(最主要)   
2. 血脂异常和高胆固朜血症
3. 超重和肥胖   
4. 糖尿病 
5. 生活方式:吸烟,饮酒等
6. 多种危险因素的联合作用
7. 其它

高血压 (重点,重点,重点)

全球最常见的慢性病,是动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病(重点).

我国高血压病情:三高三低

• 患病率高,致残率高,死亡率高
• 知晓率低,治疗率低,控制率低

高血压常见并发症:(多选题,重点)

1. 脑卒中 
2. 心肌梗死
3. 心力衰竭
4. 慢性肾病

高血压最常见并发症:(单选题,重点)

• 脑卒中

三间分布特点:

1. 时间:冬季高于夏季,白天高于晚上
2. 空间:北方高于南方,东部高于西部,城市高于农村
3. 人群:男性高于女性,但绝经后女性高于男性.

二.高血压的诊断

诊断标准:非同日3次测量血压(收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,)

• 原发性:病因不明,大都需要终身治疗
• 继发性:由某些疾病引起,

高血压分类  医疗机构测  动态血压  家庭自测

白大衣性:   ≥140/90    <130/80   <135/85  (假阳性)

隐      性:   <140/90     >130/80   >135/85 ( 阴 性 )

白大衣高血压(假阳性):医疗机构测高于140/90

            但动态血压24小时平均值小于130/80

             或家庭自测小于135/85mmHg

隐性高血压(阴性):医疗机构测小于140/90

      但动态血压24小时平均值高于130/80

         或家庭自测高于135/85mm/Hg

高血压测量3种方式:

即诊室血压(最标准),自测血压,动态血压(重点)

1.诊室血压---最标准(重点)

1) 水银柱式血压计(或经过验证的电子血压计)

2)气囊袖带,至少包裹上臂80% or (2/3)

3)一平: 安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱.禁止运动.

4)二平:取坐位,上臂与心脏同一水平,左右两侧都测

5)袖带的下缘应在肘弯上2.5CM, (重点,单选题)

6)快速充气,缓慢放气.

7)三平:视线与水银柱凸面的垂直高度水平,

• 第一音:收缩压
• 第五音:舒张压
• 第六音:舒张压(特殊人群) 

8)应相隔2分钟重复测量,2次读数相差5mmHg以上应再测第3次,取平均值.

9)水银柱血压计的读数:末位只能为0,2,4,6,8, 不能出现奇数1,3,5,7,9.应注意避免末位偏好(0).

2.动态血压监测

1)每年至少1次与校准

2.测压间隔时间可选择15分钟,20分钟(白天)或30分钟(晚上).(间隔时间需掌握)每小时有至少1个血压读数

3)24小时动态血压诊断标准:

• 24小时≥130/80mmHg
• 白    天≥135/85mmHg
• 夜    间≥120/70mmHg

计算题:

夜间血压下降百分率:

(白天平均值-夜间平均值)/白天平均值

杓型:10%-20%下降的形式

非杓型:<10%,收缩压与舒张压不一致时,以收缩压为准.

血压晨峰:起床后2小内收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值,≥35mmHg为晨峰血压增高.

动态血压监测功能作用:

• 可评估大动脉的弹性功能; 
•  预测心血管事件,特别是脑卒中 风险;               
• 也可用于评估降压的疗效;  
• 可诊断白大衣性高血压;
• 发现隐蔽性高血压;   
•  检查顽固难治性高血压的原因;  
•  评估血压升高程度, 短时变异和昼夜节律等   

3.自测血压

1)家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压标准为≥135/85mmHg与诊室的140/90mmHg相应.

2)适用于一般高血压患者的血监测;                               白大衣性高血压的识别;                                 难治性高血压的鉴别;                                     评价长时血压变异;                                         辅助降压疗效评价;                                         预测心血管风险及预后等.

3)两种情况不建议自测血压:

• A.精神高度焦虑患者;   
• B.自行改变治疗方案的患者  

自测血压测量方案:(重点)

一般情况:

• 每天早晨和晚上测量, 
• 每次测2~3遍,取平均值.

血压平稳者:

• 每周1天测量, 
• 早上起床后1小时服降压药前测.

初诊高血压或血压不稳定患者:

• 连续家庭测7天
• (至少3天),每天早晚各1次,2~3遍/次
• 取后6天平均值.

高血压的分类(重点掌握)

分类              收缩压mmHg     舒张压mmHg

正常血压        <120          和     <80

正常高值        120~139    和/或 80~89

高血压           ≥140          和/或 ≥90 

1级 (轻度)       140~159    和/或 90~99

2级 (中度)       160~179    和/或 100~109

3级 (重度)       ≥180          和/或 ≥110

单纯性收期高血压 ≥140     和     <90

备注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应取较高的级别分类

二.高血压发病的危险因素:

1.高钠,低钾膳食(最主要的因素)

   钠盐摄入量与血压水平高血压呈正相关;           钾盐摄入量与血压水平高血压呈负相关

  推荐低钠高钾的膳食,钾:蔬菜+水果

2.超重和肥胖(重点掌握数字)

BMI ≥24kg/㎡:                                         高血压危险是体重正常者的3~4倍;                患糖尿病危险是体重正常者的2~3倍;              具两项及以上危险因素患高血压及糖尿病危险3~4倍.      

BMI ≥28kg/㎡:                                           90%以上患者上述疾病,或有危险因素聚集.

男性腰围≥90CM或女性≥85CM:                 高血压风险是正常体重者的3.5倍;                   患糖尿病风险是正常体重者的2.5倍;               抽烟或具两项及以上危险因素患高血压及糖尿病危险是正常体重者的4倍;

3.饮酒:男性每天2个标准杯以下,                                  女性每天1个标准杯

1个标准杯=12g酒精: (重点)

•         约合360g啤酒; 
•         或100g葡萄酒; 
•         或30g白酒

4.精神紧张

5.其他危险因素:绝经前男性高于女性,                                     北方高于南方,                                               遗传

恶性肿瘤: 即癌症,

共同特征:体内某些细胞丧失的正常调控,出现无节制的生长和异常分化,并发生局部组织浸润和远处转移.

分类:上皮性癌,非上皮性的肉瘤,白血病.

男性:肺癌发病第一

女妇:乳腺癌发病第一

我国呈下降趋势的两种癌症:(重点)

• 宫颈癌,
• 食管癌

恶性肿瘤的危险因素:

1. 吸烟:最主要 (重点)
2. 乙型肝炎病毒及其他病毒感染
3. 膳食营养因素
4. 职业危害
5. 其它环境因素

职业性恶性肿瘤 (重点 : 多选题)

1. 石棉致肺癌和间皮瘤
2. 苯致白血病
3. 砷及其化合物致肺癌,皮肤癌

三.恶性肿瘤的筛本和早期诊断

早发现,早诊断,早治疗(第二级预防),是降低死亡率及提高五年生存率的主要策略之一.

流程:

• 子宫颈癌:HPV检查和脱落细胞检查
• 乳腺癌:乳腺超声检查,乳腺X线检查,乳腺穿刺活检
• 大肠癌:便潜血,肿瘤标志物,肠镜检查.
• 肺癌:低剂量螺旋CT
• 胃癌:问卷,胃功能检查,胃镜检查.

第四章 常见慢性病

第一节  概述

慢性非传染性疾病的主要特点 (重点)

1. 病因复杂,其发病与不良行为和生活方式密切相关
2. 潜伏期较长,没有明确的起病时间
3. 病程较长,随着疾病的发展,表现为功能进行性受损或失能.
4. 很能彻底治愈,表现为不可逆性
5. 预后较差,致残率和致死率高.

常见慢性非传染性疾病

1. 心脑血管疾病:高血压,血脂异常,冠心病,脑卒中
2. 营养代谢性疾病:超重,肥胖,2型糖尿病,痛风
3. 恶性肿廇(癌)
4. 慢性呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺疾病.
5. 精神心理疾病等.
6. 骨质疏松,口腔疾病

我国"健康管理"的核心内容: (重点)

• 是对慢性病相关危险因素(重点)的监测,评估和干预. (不是对慢性病)

社会老龄化的标准:

• 60岁以上超10%
• 65岁以上超7%

常见慢性病间的关系:(重点)

• 一因多果,一果多因,多因多果,互为因果.

慢性病到死亡的四步:

• 正常人-高危人群-疾病-并发症

我国四高:

• 高体重,高血压,高血糖,高血脂
• 西方国家以高胆固醇(≥6.22mmol/L)血脂为主.我
• 国是由高三酰甘血脂(≥2.26mmol/L)为主.

慢病的危险因素:

• 不可改变危险因素:年龄,性别,种族,遗传
• 可改变危险因素:行为,心理,环境
• 中间危险因素:肥胖,高血压,高血糖

慢性病致病的八大主要危险因素:

1. 吸烟:最主要的危险因素(重点)
2. 过量饮酒:除糖尿病和COPD外(重点)
3. 不合理膳食: 
4. 肥胖与超重
5. 缺乏身体活动
6. 病原体感染
7. 不良的心理社会因素
8. 遗传与基因因素

慢性病的主要社会危害:(重点)

1. 严重危害居民健康
2. 不断加重经济负担.

社区公共卫生服务:

实施原则(5个):

1. 以健康为中心   (不是只以疾病为中心)
2. 以人群为对象  (所有人)
3. 以需求为导向
4. 多部门合作
5. 人人参与

国家基本公共卫生服务规范12项:

• 居民健康档案管理
• 健康教育
• 预防接种
• 0~6岁儿章健康管理
• 孕产妇健康管理
• 老年人健康管理
• 慢性病患者健康管理(高血压和2型糖尿病)
• 严重精神障碍患者管理
• 肺结核患者健康管理
• 中医药健康管理
• 传染病及突发公共卫生事件报告和处理
• 卫生计生监督协管

职业病的管理

定义:在工作环境中接触职业有害因素而导致的疾病.

法定职业病:10大类,132个病种,尘肺,中毒,物理因素,放射等.

职业关联疾病:职业因素不是发病的唯一因素,而是诸多因素之一

职业病的5个特点:

1. 病因明确
2. 病因与疾病之间有剂量-反应关系
3. 群体发病
4. 早期诊断治疗效果好
5. 除职业性传染病,治疗个体无助于控制群体发病.

四 临床预防服务

定义:指由医务人员在临床场所对健康者和无症状"患者"的健康危险因素进行评价,实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康.

(无症状"患者":高危人群)

临床预防服务内容:

1.健康咨询

2.健康筛检

3.药物(化学)预防

4.预防接种

第三章  预防医学基础知识

一.概述

传统分类:

1. 基础医学
2. 临床医学
3. 预防医学(公共卫生)

1.预防医学的学科体系--欧美 (国际通用)

1. 流行病学
2. 生物统计学
3. 环境卫生,职业卫生
4. 社会与行为科学(健康教育,促进-中国)
5. 卫生政策与管理

什么是公共卫生?

• 国家,社会事业
• 疾病预防控制行为

1. 环境卫生 (如汽车消毒)
2. 公共卫生间的设计
3. 打预防针
4. 性艾滋病预防
5. 健康教育(个人防护)
6. 食品安全,合理营养

吴仪定义(2003):是组织社会共同努力,改善环境卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供医疗服务,达到预防疾病,促进人民身体健康的目的.

预防医学是一门专门的学科,

公共卫生则是在这个学科基础上的社会实践(行为).

二.健康生态学模型

健康决定因素以下5点(多选题):

1. 健康行为,生活方式,习惯等.
2. 遗传因素
3. 社会经济环境
4. 医疗,卫生服水平:公共卫生及医疗卫生服务
5. 自然环境

三.  三级预防策略  (重点,必考)

第一级预防:针对病因采取的措施

1. 个体的措施
2. 环境的措施

第二级预防:在疾病的临床前期做好早发现,早诊断,早治疗( 三早,传染病五早),以控制疾病的发展和恶化,防止疾病的复发或转化为慢性.

第三级预防:对已患病者,积极治疗治疗,防止病情恶化,预防并发症,防止病情加重.防止残疾,防止死亡

临床医学在健康管理中的应用

一.健康管理与临床医学的相互关系:

1.临床医学是健康管理的学科基础(全面检测,健康体检)

2.健康管理是临床医学的学科延伸

临床医学以病人为中心,重点关注疾病的诊断和治疗.

健康管理以健康为中心,更关注临床前期和后期的健康问题.

3.健康管理与临床医学的融合并存

二.健康管理与临床医学的主要区别:(重点)

1.服务目的不同:

  健康管理:以人的健康为中心,

                以健康风险因素检测预防或

                零级预防为重点,将预防的关口前移,

               以维护和促进个体或群体身心健康                    为目的.

  临床医学:以病人为中心,

                以研究疾病的病因诊断,治疗

                 和预后为重点,

                 以提高治疗水平,缓解痛苦,

                  促进疾病治愈或病情稳定为目的.

2.服务对象不同:

健康管理:全人群(健康,亚健康,慢性病风险,慢性病早期康复人群).

临床医学:患病的人.

3.服务模式不同:

健康管理:全面检测,风险评估,有效干预,连续跟                踪.

临床医学:通过病史采集,体格检查,辅助检查确定诊断后,采用药用,手术,介入,放射和物理疗法等手段实施治疗.

三.临床医学在健康箮理中的实际应用

1.临床医学诊断方法在健康管理中的应用

2.临床医学非药物疗法在健康管理中的应用

3.临床医学指南或共识的应用.

4.临床医学思维方法在健康管理中的应用.

现代医学主要治疗方法(多选题):

1. 药物治疗 
2. 手术治疗
3. 介入治疗
4. 放射治疗
5. 物理治疗

一.药物治疗: 最常用 , 最主要的方法

A.药品有以下3个功能:(多选题)

1. 预防
2. 治疗
3. 诊断

B.以下哪些属于物品:(多选题)

1. 中药材,中药饮片,中成药
2. 化学原料药及其制剂,抗生素,.生化药品
3. 放射药品
4. 血清,疫苗,血液制品和诊断药品等

    (不包括保健品)

C:给药途径:(多选题)

1. 口服
2. 舌下含化,
3. 吸入
4. 外敷
5. 直肠给药
6. 注射 (皮内,皮下,肌肉,静脉,动脉)

D.药物选择4大原则(多选题):

1. 根据疾病的严重程度选择用药
2. 根据药物药动学和药效学的特点选择药物
3. 根据患者个体差异来选择用药
4. 根据药物的价格或效应来选择用药

E.药源性疾病有以下4种(多选题):

1. 甲型  (副作用)
2. 乙型  (过敏反应,变态反应)
3. 长期用药致病型 (药物依赖)
4. 药后效应型 (致畸,致癌)

区别:

甲型:量效关系密切,  与药物有关,

        多可预测, 发生率高,死亡率低

乙型:量效关系不密切,与人体特异体质有关,

        难以预测,发生率低,死亡率高

F.抗生素的合理用药2点:

1. 当病情危重时,选用抗菌谱较广的药物
2. 对于病毒性感冒,无论严重程度如何不能用抗生素.  (抗生素对细菌有效)

二,手术治疗,包括:

1. 传统手术,
2. 显微外科手术
3. 腔镜手术

手术不利影响(副作用):

1. 局部损伤(如疤痕)
2. 全身各系统影响(如能量代谢增强)
3. 并发症(如手术出血)

三.介入治疗 :

特点:微创,可重复性强,定位准确.

对有些疾病,疗效优于传统治疗(重点)

四.放射治疗  即 伽刀疗法

A.两种生物效应:

1. 直接损伤 (作用于DNA)
2. 间接损伤(作用于水分子,产生自由基,进而形成过氧化氢,导致细胞"氧中毒")

B.两种细胞死亡形式:

1. 分裂间期死亡,很少见
2. 分裂时死亡,最多见

增殖速度不同的细胞对放射线敏感性不同(考点):

处于增殖期的细胞受射线影响大(效果最好),

不进行分裂的细胞敏感性差.

副作用:主要取决于不同细胞对射线的敏感性,全身反应: 

1. 血液系统 (白细胞和血小板降低)
2. 胃肠系统 (恶心,呕吐,厌食)
3. 神经系统 (乏力,嗜睡,失眠)

五.物理疗法:

1. 电疗
2. 超声疗法
3. 磁疗
4. 生物反馈
5. 音乐反馈
6. 光疗
7. 冷热治疗
8. 水疗
9. 高压氧疗法

现代医学主要(5大))诊断方法和技术(多选题):

1. 问诊和病史采集 (第一步)
2. 体格检查
3. 实验诊断
4. 医学影像检查
5. 其他临床辅助检查.

一.问诊和病史采集 (得到的是主观症状)

采集病史是医生诊断患者的第一步(重点)

问诊内容主要包括(不包括教育程度(多选题):

1. 患者一般情况
2. 主诉
3. 现病史
4. 既往史:患病史,外伤手术过敏,预防注射
5. 个人史和家族史,女性还应包括月经史和生育史

二.体格检查 (客观改变即体征)

1. 视诊
2. 触诊
3. 叩诊
4. 听诊

三.实验诊断

临床实验室检查主要内容(多选题)

1. 血液学检验
2. 体液及排泄物检验
3. 生化学检验
4. 免疫学检验
5. 病原学检验

(1).血液学检验项目(多选题):

1. 血常规
2. 网织红细胞检测
3. 红细胞沉降率检测等

血常规检验的项目(多选题):  (不包括微量元素:血钙,血铅,血铁等)

1. 红细胞计数
2. 血红蛋白测定
3. 白细胞计数及其分类计数
4. 红细胞平均值和形态检测
5. 血小板平均值和形态检测

(2)体液与排泄的检验

对尿,粪和各种体液以及胃液,脑脊液,胆汁等排泄物,分泌液的常规检验

尿常规包括以下3方面:  (多选题) (不包括微量元素:尿铅,尿钙)

1. 一般性状检测:尿量,气味,外观,比重,酸碱度等
2. 化学检测:尿蛋白,尿糖,尿酮体,尿胆原,尿胆红素等.
3. 尿沉渣(显微镜)检测:细胞,管型,结晶体等.

(3)生化学检验:

1. 肝功能,
2. 肾功能:对象是血

(4)免疫学检验

单纯的肿瘤标志物升高,不能作为诊断依据,只是筛查.因为它肿瘤标志物既存在于恶性也存在于良性和正常组织中.

(5)病原学检验:细菌

实验诊断从功能上可分以下3种(多选题)

1.有的检查可直接确定的诊断

2.有些检查可有辅助诊断价值

3.有些具有鉴别诊断意义

实验诊断参考值范围:各医疗单位因使用的方法和仪器不同,可有不尽一致的参考值.

四.医学影像检查有4个方法(多选题)

1. X线成像
2. CT检查
3. 超声成像:
4. 核磁

X线成像:呼吸系统,循环系统,消化系统,骨关节系统

疾病X线图像变化以下6个方面(重点,多选题):

1. 大小改变
2. 位置改变
3. 形态改变
4. 轮廓改变
5. 密度改变
6. 功能改变

CT检查:

优点:CT图像为人体组织的断面像,

        1.可发现形态改变,

         2.也可检查组织密度变化,

         3. 扩大了影像学的检查范围.

缺点:1.有射线损害

       2. 较难发现功能的变化

       3.对个别部位有伪影.

      4.不宜检查四肢小关节

      5.难以显示空腔器官的黏膜变化

      6.强化扫描(碘))造影剂不良反应的存在   

超声成像:A超,B超,多普勒超,超声光点扫描.

超声检查的7大用途(重点,多选题):

1.脏器

2.囊性器官

3.心脏

4.占位性病变

5.积液

6.妊娠

7.活检

磁共振成像 (重点)

优点 :

• 无射线损 
• 多轴成像
• 不受人体干扰,无伪影
• 钆造影剂无不良反应

缺点:

• 成像时间长
• 有恐惧感
• 小关节小部位的成像开展不普及
• 费用高

其他临床辅助检查:

A.心电图检查:非影像学检查.主要作用:

1. 心律失常
2.  传导障碍
3. 心肌梗死

B.核医学检查

C.内镜检查: 消化道和支气管检查.

 应用最早,发展最快的是:上消化道检查即胃镜检查,(单选题)

一.学科分类 (多选题 ----重点) :

1.按治疗手段:内科学,外科学,理疗学,.....

2.按治疗对象:老年,围生,职业病

3.按人体系统或解剖部位:口腔,皮肤性病,眼科,

           心血管内科,呼吸内科,泌尿外科,胸外科.

4.按病种:结核病学,肿瘤学,精神病学

5.按诊断手段:临床病理学,医学检验学

新兴学科:全科医学,家庭医学

二.临床医学主要特征(重点):

1.服务对象:人 (个体)

2.具有探索性 (显著区别)

3.启动医学研究 (起点)

4.检验医学成果 (终点)

三.发展趋势:

1.微观深入与宏观扩展

2.学科体系分化与综合(围生医学:从胎儿到婴儿的发育)

3.医学与高科技的结合日趋密切

<1>诊断:(只有一个基因)

        计算机处理技术,医用光导纤维技术,+人体基因普分析

<2>治疗:(都带基因两字+内镜)

      基因工程技术,基因治疗,基因重组和修补+内镜操作手术

四.循证医学 (最佳证据+临床决策+病人价值 三者的结合)

最可靠证据:"随机对照试验"的证据

代表性成果:大量"临床指南"的制订和实施

将"成本+效果分析"作为一个重要的内容列入(传统医学较少考虑卫生经济学)

1978年阿拉木图宣言的四个方面:

1.促进健康

2.预防保健

3.合理治疗

4.社区康复

八项内容:

1981又增加一项

基本医疗保健的特点:

社会性

群众性

艰巨性

长期性

政府主导

2000年人人享有健康()HFA)最低限指标12项中最基本的要求:安全用水,计划免疫,医药保证,新法接生

步骤:

了解健康:(问卷+体检):

一般情况

目前健康状况

体格检查

健康知识,信念,心理状况

评估健康:

一般健康风险评估

疾病风险评估

远端因素:社会经济状况

作用:

........

计划,干预,管理健康

干预主要内容:

干预,管理效果评估

服务流程: